Послеоперационные осложнения и их профилактика

Послеоперационные осложнения гнойного перитонита и пути их профилактики

Послеоперационные осложнения и их профилактика

В 1876 г. известным хирургом 19-го столетия Г. М. Вегнером была высказана крылатая фраза: «Я и мое поколение воспитаны в страхе перед Богом и перитонитом».

В 1971 г. К. С. Симонян в своей известной монографии «Перитонит» пишет: «Прошло сто лет с тех пор как написаны эти слова, но, к сожалению, страх перед Богом прошел, а перед перитонитом остался».

В наши дни хирурги (О. Б. Милонов, 1990, А. А. Гринберг, 2000, В. С. Савельев, 2006, В. К. Гостищев, 2007) констатируют, что «страх перед Богом вернулся, а перед перитонитом – как был, так и остался».

Действительно, несмотря на достижения современной медицины распространенный перитонит до настоящего времени остается актуальнейшей проблемой в неотложной абдоминальной хирургии.

По данным ведущих российских и зарубежных клиник, летальность при данной патологии за последние десятилетия не имеет тенденции к снижению и колеблется от 20–30 % до 50–70 % и выше, достигая наиболее высоких цифр при послеоперационном перитоните, развитии полиорганной недостаточности и септического шока (Б. К. Шуркалин, 2000; B. C. Савельев и соавт., 2006; В. К. Гостищев, 2007; Ш. И. Каримов и соавт., 2013; Calandra N., 2005).

Частота развития послеоперационных осложнений перитонита колеблется от 10 до 23 % и существенно не изменилась за последние годы (Д. Э. Здзитовецкий, 2013).

Наиболее часто мы встречаемся со следующими осложнениями: нагноение раны – 12,5 %, прогрессирующий перитонит – 22 %, абсцессы брюшной полости – 9,7 %, эвентрация – 7,5 %, ранняя спаечная кишечная непроходимость – 12,2 %. (И. С. Малков и соавт., 2010).

Разлитой перитонит создает особо благоприятные условия для развития спаечного процесса в брюшной полости – отложение фибрина на кишечных петлях, парез кишечника.

По данным Т. Т. Дауровой и С. Д. Андреева (1973), спаечная болезнь брюшной полости возникает у 83–92 % пациентов, при этом острая спаечная кишечная непроходимость (ОСКН) наблюдается у 30–67 % больных с этой патологией.

Цель наших исследований – это поиск новых путей профилактики ранних и поздних послеоперационных осложнений перитонита.

Материалом нашей работы послужил анализ результатов хирургического лечения 180 пациентов, оперированных по поводу различных форм распространенного перитонита в хирургическом отделении ГКП на ПХВ «Алматинская многопрофильная клиническая больница» в период с 2000 по 2015 г. Возраст больных – от 15 до 92 лет.

В основную группу вошли 42 пациента, в контрольную – 138 человек.

По этиологии перитонитов в обеих группах были одни и те же нозологии, равные по частоте и тяжести заболевания: острый аппендицит (21 %), острый холецистит (26 %), перфоративная язва двенадцатиперстной кишки (ДПК) и желудка (5 %), спаечная кишечная непроходимость (10 %), панкреонекроз (12 %), травмы живота (12 %) и ряд гинекологических заболеваний (5 %).

По срокам госпитализации: особенность АМКБ, как и других областных клиник, заключается в том, что имеют место задержки больных с госпитализацией, в наших наблюдениях они наблюдались у 32 свыше 48 ч и у 17 – 72 ч. Этот фактор связан с отдаленностью районов, иногда менталитетом сельского населения и т. д. Оценку прогноза перитонита мы проводили по шкале Апаче и Мангеймскому индексу.

Объем хирургического лечения у больных зависел от причины перитонита и был направлен на устранение источника заболевания (табл. 1).

Всего было выполнено 203 операции, включая релапаротомию и плановую лапаросанацию, 180 больным.

При ретроспективном анализе результатов хирургического лечения больных в контрольной группе были выявлены следующие послеоперационные осложнения:

– раневые – нагноение раны (48), флегмона передней брюшной стенки (8), эвентрации (3); частота этих осложнений колебалась от 0,7 до 19,6 % и зависела от сроков госпитализации;

– внебрюшинные осложнения – пневмония (21) и другие (7); от 1,5 до 6,5 %;

– внутрибрюшнинные осложнения – абсцессы брюшной полости (до 5,1 %), прогрессирующий перитонит (до 7,3 %), ранняя ОСКН (до 4,3 %).

Радикальное устранение источника перитонита и тщательная санация брюшной полости на операционном столе – это два основных элемента лечебных мероприятий, которые во многом определяют дальнейшее течение и исход заболевания.

Основной задачей при промывании брюшной полости является, во-первых, механическое ее очищение, во-вторых, антибактериальное воздействие на внутрибрюшную инфекцию.

Первая часть задачи при запущенных формах перитонита, при наличии прочно спаянных с висцеральном брюшиной и неудалимых фибринозно-гнойных наложений бывает сложной и не всегда выполнимой.

Проблема также часто бывает и со второй частью задачи, так как с помощью применяемых для санации растворов, в том числе и антибиотиков, достичь полного положительного эффекта удается далеко не всегда.

Поэтому идет постоянный поиск более эффективных средств для санации брюшной полости.

В клинике с этой целью применяем раствор анолита.

Анолит представляет собой водный раствор разведенного раствора натрия хлорида, пропущенный через электрохимический реактор, вырабатывающий хлоркислородные и гидропероксидные оксиданты (хлорноватистая кислота, гипохлорит-ион, соединения активного кислорода). Раствор нетоксичен, обладает высокой реакционной и каталитической активностью при низкой концентрации активно действующих веществ, обеззараживающей активностью и противовоспалительными свойствами.

Бактерицидное действие раствора наглядно демонстрируют результаты бактериологических исследований (табл. 2). В качестве контроля эффективности санации производилось количественное исследование микрофлоры в 1 мл перитонеального экссудата. Заборы проводились до санации брюшной полости, после окончания процедуры и в динамике в различные сутки после операции (из дренажной трубки).

Эффективность оперативного вмешательства в значительной степени зависит от применения адекватных методов дренирования брюшной полости.

Традиционные методы дренирования брюшной полости при распространенном гнойном перитоните предусматривают введение дренажных трубок через отдельные проколы на передней брюшной стенке, в полость малого таза (справа и слева), под диафрагму (с обеих сторон) и под печень.

Однако анатомические особенности строения брюшной полости, как крепления брыжейки кишечника, пространственная ориентация карманов и заворотов брюшины и ее сумок, особенно в условиях перитонита, не позволяют адекватно дренировать патологический экссудат из всех полостей, образованных брюшиной, путем установки дренажей традиционным способом.

Нами предложено и используется в клинике «Дренажное устройство» (А.С.№1813457), состоящее из соосно размещенных трубок, установленных подвижно относительно друг друга. Устройство оптимально для дренирования полостей сложной конфигурации (рис. 1).

Устройство работает следующим образом: через прокол в брюшной стенке со стороны брюшной полости наружу выводится трубка небольшого диаметра (1), в просвете которой находятся трубки 2 и 3, после чего из просвета трубки 1 выводят через входные отверстия трубку 2 и далее из трубки 2 через входные отверстия выводится трубка 3. Со стороны дренажа, располагающегося в брюшной полости, трубки 2 и 3 выведены заранее. Затем, смещая внутренние трубки относительно наружных, дренируют необходимые отделы брюшной полости. Входные отверстия герметизируют. В послеоперационном периоде по трубкам 1–3 проводят аспирацию из различных отделов брюшной полости автономно. Кроме того, по каждой из трубок можно проводить лаваж брюшной полости, при этом исключается возможность распространения инфекции по дренажам из одного очага в другой.

При разлитых перитонитах отложение фибрина на кишечных петлях, отсутствие скольжения кишечных петель по отношению друг другу, чему способствует парез кишечника, создают особенно благоприятные условия для развития спаечного процесса в брюшной полости и его грозного осложнения – ОСКН, как в раннем, так и в позднем послеоперационном периоде.

При ретроспективном анализе больных из контрольной группы (138) была выявлена ранняя спаечная кишечная непроходимость у 12 (8,7 %), поздняя – у 28 (20,3 %) пациентов.

При разработке наших методов профилактики ОСКН в условиях перитонита мы руководствовались следующими положениями.

Основной причиной возникновения ОСКН является, прежде всего, наличие самих спаек в брюшной полости.

Практический интерес, как по частоте возникновения, так и по вероятности образования ОСКН, представляют собой спайки между париетальной брюшиной передней брюшной стенки и кишечником, значимые в классификации Д. И. Балаценко (1957) как висцеропариетальные (ВПС), или тракционные в классификации А. О. Верещинского (1925).

Высокая вероятность возникновения ОСКН при ВПС обусловлена тем, что:1. Передняя брюшная стенка, участвующая в акте дыхания и брюшном прессе, приводит к нарушению моторики кишечника в результате тракции ее фиксированными спайками.2.

Если представить (условно) париетальную брюшину и петли кишечника как две параллельные плоскости, то спайки, образованные между ними, проходят в перпендикулярном направлении или под углом, что, естественно, может привести к перегибу петли кишечника.

3. При движениях передней брюшной стенки тракция петель кишок, фиксированных сзади брыжейкой, а спереди ВПС, вызывает растяжение брыжейки с деформацией ее сосудов и нервов, что сопровождается нарушением кровотока по сосудам брыжейки, болевым синдромом и нарушением пассажа по кишечнику.

Источник: https://health-kz.com/2016/01/13/posleoperatsionnyie-oslozhneniya-gnoynogo-peritonita-i-puti-ih-profilaktiki/

Профилактика послеоперационных осложнений

Послеоперационные осложнения и их профилактика

Различные осложнения послеоперационного периода существенно ухудшают состояние пациентов, продлевают период госпитализации и могут быть непосредственной причиной летальности(см. приложение 1).

Следует обратить особое внимание на то, что предвидеть возможность послеоперационных осложнений и предпринимать меры для их предотвращения нужно уже во время самого хирургического вмешательства и даже до его начала.

Выявление послеоперационных осложнений обеспечивается внимательным клиническим наблюдением и обследованием пациентов. Большое значение имеют доклады дежурных врачей и сестер на утренних обходах, на которых выявляются особенности поведения и состояния пациентов за время дежурства.

Тщательное наблюдение дежурных помогает лечащему врачу заподозрить те или иные нарушения и при последующем обследовании пациента подтвердить или опровергнуть подозрения.

Профилактика легочных осложнений

Во многом профилактика этих осложнений зависит от возможности придать пациенту полусидячее положение, когда улучшаются вентиляция и кровообращение в легких. В положении сидя пациенту легче откашливаться и удалять скопившийся в бронхах секрет и мокроту.

Снятие болей наркотиками, дача сердечных средств и препаратов, облегчающих выделение мокроты, являются важным моментом в профилактике воспаления легких (1 мл 10% раствора кофеина, 3 мл 20% раствора камфары 3 раза в день, 2 мл кордиамина 3 раза в день). Многое зависит от активности пациента.

Задача сестры обучить больного дыхательной гимнастике – проводить периодически (ежечасно) 10-15 максимально возможных вдохов, регулярно откашливаться, иногда превозмогая боль. Со следующего дня после операции большое значение в профилактике воспаления легких имеют круговые банки или горчичники.

Банки ставят как на переднюю, так и на заднюю поверхность грудной клетки, последовательно, иногда в три приема, поворачивая пациента на тот и другой бок. По показаниям с профилактической целью проводят также пенициллинотерапию.

Борьба с гипертермией

После некоторых оперативных вмешательств в первые сутки наблюдается резкое повышение температуры тела (операции на нервной системе, в условиях гипотермии и др.). Повышение температуры резко ухудшает состояние пациента.

Снижение температуры, уменьшение неприятных ощущений, возникающих при этом, достигается прикладыванием пузырей со льдом к голове или области операции, накладыванием на лоб холодных компрессов. При стойких повышениях температуры возможно применение жаропонижающих: аспирин, пирамидон, антипирин и др.

Наиболее эффективно внутримышечное введение 5-10 мл 4% раствора пирамидона.

Борьба с парезом желудочно-кишечного тракта

Вздутие кишечника (метеоризм) иногда так ухудшает состояние, что требуются самые решительные меры для его ликвидации. Очень распространено введение газоотводной трубки, временно ликвидирующей спазм сфинктера прямой кишки и облегчающей отхождение газов.

Освобождение кишечника от газов происходит лучше после гипертонической клизмы: 100 мл 5% раствора поваренной соли вводят в прямую кишку с помощью резиновой груши. Обычно через несколько минут клизма вызывает стул и обильное отхождение газов.

Иногда гипертоническую клизму сочетают с введением препаратов, возбуждающих перистальтику (1-2 мл 0,05% раствора прозерина под кожу, до 50 мл 10% раствора поваренной соли внутривенно). При тяжелых парезах проводится паранефральная блокада и сифонная клизма. Парезы кишечника сопровождаются атонией желудка и резким расширением его газами.

В этих случаях облегчение состояния пациента может быть достигнуто введением в желудок тонкого зонда (через нос) и откачиванием газов и содержимого желудка шприцем Жане. Иногда к этому добавляют промывание желудка теплой водой через тот же зонд. При неукротимых рвотах зонд оставляют на длительное время для постоянного отсасывания.

Борьба с задержкой мочеиспускания

Если через 10-12 часов после операции пациент самостоятельно не может помочиться, то необходимо провести ряд мероприятий, имеющих целью добиться самостоятельного мочеиспускания.

Пациенту после несложных операций можно разрешить подняться, так как некоторые пациенты не могут мочиться лежа, или отвезти их на каталке в уборную. Пациентам, которым нельзя вставать, следует разрешить повернуться на бок или придать им полусидячее положение.

Иногда прикладывание к промежности грелки, очистительная клизма ликвидируют задержку мочи.

При безуспешности этих мероприятий по назначению врача производят катетеризацию мочевого пузыря.

Профилактика пролежней

  • 1. Использовать функциональную кровать.
  • 2. Использовать противопролежневый матрац или кровать “Клинитрон”.
  • 3. Ежедневно осматривать кожу в местах возможного образования пролежней: крестец, пятки, затылок, лопатки, внутреннюю поверхность коленных суставов, области большого вертела бедра, лодыжек и т.д.
  • 4. Подкладывать под места длительного давления валики, подушечки из поролона в хлопчатобумажных (х/б) чехлах.
  • 5. Использовать только х/б нательное и постельное бельё. Расправлять складки на белье, стряхивать крошки.
  • 6. Изменять положение пациента в постели, каждые два часа.
  • 7. Перемещать пациента бережно, исключая трение и сдвиг тканей, приподнимая пациента над постелью, или используя подкладную простыню.
  • 8. Не допускать, чтобы в положении “на боку” пациент лежал непосредственно на большом вертеле бедра.
  • 9. Ежедневно по частям мыть кожу водой с жидким мылом, тщательно смывать мыло и высушивать кожу мягким полотенцем промокательными движениями.
  • 10. При проведении общего массажа кожу обильно смазывать увлажняющим кремом.
  • 11. Проводить легкий массаж кожи с мазью “Солкосерил” в местах её побледнения.
  • 12. Использовать непромокаемые пеленки и подгузники, уменьшающие чрезмерную влажность кожи.
  • 13. Максимально расширять активность пациента.
  • 14. Научить пациента и родственников осуществлять уход за кожей.
  • 15. Следить за полноценным питанием пациента: диета должна содержать не менее 120г белка и 500- 1000 мг аскорбиновой кислоты в сутки. 10г белка содержится в 40г сыра, в одном курином яйце, 55г куриного мяса, 50г нежирного творога, 60г рабы.

Наблюдение за нервной системой

Состояние психики имеет большое значение в послеоперационном периоде. Капризный, неуравновешенный пациент плохо выполняет режим и назначения. В связи с этим заживление чаще происходит с осложнениями. В послеоперационный период необходимо снять нервно-психическое напряжение, что достигается не только назначением медикаментозной терапии, но и хорошим уходом.

Частыми осложнениями являются нарушение сна и психозы (чаще возникают при злоупотреблении в прошлом алкоголем). Отсутствие сна истощает пациента и замедляет процесс заживления операционной раны и выздоровления. Необходимо устранить причину, которой может быть беспокойный сосед по палате или койке,плохо застеленная кровать, вздутие кишечника, боль в ране,неудобная повязка, дренаж и т. д.

При возникновении психозов назначаются транквилизаторы (седуксен, дроперидол, аминазин).

Источник: https://vuzlit.ru/854417/profilaktika_posleoperatsionnyh_oslozhneniy

Послеоперационные осложнения и их профилактика: Частота послеоперационных осложнений пропорциональна объему

Послеоперационные осложнения и их профилактика

Частота послеоперационных осложнений пропорциональна объему хирургических вмешательств и колеблется (или варьирует) в большом диапазоне (6—20%), что связано с особенностями их учета.

Послеоперационными осложнениями следует считать вновь возникшие патологические состояния, не являющиеся продолжением основного заболевания и нехарактерные для нормального течения послеоперационного периода.

По механизму развития выделяются следующие группы осложнений: • связанные с хирургическими манипуляциями или другими методами лечения (странгуляционная спаечная непроходимость, синдром Мендельсона и др.

); • обусловленные общими и местными нарушениями, вызванными основным заболеванием (эвентрация вследствие метаболических расстройств, которые развились при гнойно-воспалительных процессах — разрыве пиосальпинкса, перитоните и т.д.

); • вызванные тяжелыми нарушениями функционального состояния жизненно важных органов и систем организма (отек легких после операции при сердечно-сосудистой недостаточности, пневмония на фоне хронической легочной патологии и др.

); • ятрогенные гнойно-воспалительные осложнения (вследствие нарушений асептики и антисептики — нагноение операционной раны, перитонит после чистых плановых операций и др.); • связанные с некачественным техническим исполнением (кровотечение в брюшной полости, оставленное инородное тело в малом тазу и др.

); Существует ряд других классификаций: • по срокам возникновения (ранние — кровотечение, перитонит, нагноение операционной раны и поздние — спаечные процессы, свищи, бесплодие и др.); • по степени тяжести (легкие — частичное расхождение операционной раны; тяжелые — внутрибрюшное кровотечение, эвентрация; средней степени — бронхит, парез кишечника); • по продолжительности; • по исходам.

Относительность подобных разделений, особенно по степени тяжести, вытекает из таких ситуаций, когда послеоперационный постинъекционный абсцесс ягодицы может привести к сепсису и летальному исходу, а эвентрация после повторного оперативного вмешательства заканчивается полным выздоровлением.

Многие осложнения требуют повторных операций (эвентрация, внутрибрюшное кровотечение, абсцессы брюшной полости и др.). Выделяются ранние (по поводу перитонита, кровотечения) и отсроченные повторные операции (по поводу свищей, не полностью удаленных опухолей, грыж брюшной стенки). Все повторные операции выполняются в условиях повышенного операционного риска.

Причины послеоперационных осложнений разделяются на группы: исходящие от больных (высокие факторы риска по исходному состоянию), организационные (неправильная подборка кадров, нарушение асептики и антисептики) и связанные с техникой хирургических вмешательств. Большинство осложнений — это гнойно-воспалительные заболевания, частота которых возрастает и обусловлена широким распространением антибиотиков, часто необоснованным их использованием, внутрибольничным инфицированием, организационными неполадками. Осложнения вследствие ошибок хирурга встречаются нередко и разделяются на диагностические (ошибки в диагнозе изменяют сроки и тактику операции), организационные (неправильная оценка профессионализма врачей), технические (низкая квалификация) и тактические (не прогнозированы всевозможные, нередко очевидные осложнения операции). Каждое осложнение должно быть оценено со всех позиций, особенно по возникновению причин (объективные и субъективные).

Диагностика послеоперационных осложнений основана на выявлении патологических изменений в показателях гомеостаза по сравнению с таковыми при нормальном течении послеоперационного периода.

Для каждого осложнения характерны специфические симптомы, но имеется и ряд общих признаков. К ним относятся следующие: ухудшение самочувствия, беспокойство, бледность кожных покровов, тревога в глазах, депрессия и др. Высокая температура через 3—4 дня после операции, ознобы, уменьшение диуреза характерны для гнойно-воспалительных заболеваний; тошнота, рвота, вздутие живота, снижение артериального давления, неотхождение газов и задержка стула — для заболеваний желудочно-кишечного тракта и т.д. Появление одного или нескольких нетипичных для нормы послеоперационного периода симптомов является основанием для проведения дополнительных диагностических тестов. Пассивная тактика выжидания и наблюдения в таких ситуациях является грубейшей тактической ошибкой. При обследовании больной с подозрением на послеоперационное осложнение методологически следует придерживаться следующего порядка. Вначале изучаются жалобы, затем проводится общий осмотр, оценка функционального состояния органов и систем, специальное гинекологическое исследование, тщательная ревизия послеоперационной раны. В последующем, кроме лабораторных методов обследования, в диагностике осложнений могут быть применены ультразвуковые, рентгенологические методы, пункция брюшной полости, компьютерная томография. Во всех случаях при диагностике послеоперационных осложнений используется помощь смежных специалистов (хирурга, уролога, инфекциониста и др.). Программа по профилактике послеоперационных осложнений строится на основании данных анализа и оценки их показателей за предшествующий период. Общими принципами профилактики послеоперационных осложнений являются: • осуществление комплексной программы борьбы с госпитальной и хирургической инфекцией; • проведение мероприятий по предупреждению тромбоэмболических осложнений; • предупреждение организационных тактических и технических ошибок хирургов; • рациональное оказание и использование научно-практической помощи клинических кафедр; • единение акушерско-гинекологической помощи с общемедицинскими (хирургической, терапевтической и др.) службами. Комплексная программа по борьбе с госпитальной и хирургической инфекцией является важнейшим принципом профилактики осложнений в оперативной гинекологии. Ее реализация начинается с организационных мероприятий: рациональное планирование и размещение отделений оперативной гинекологии; проведение мероприятий, направленных на предупреждение возникновения источников инфекции и разрыв эпидемиологической цепи на путях передачи ее; поэтапные действия врачей по повышению резистентности организма женщины к инфекции; наличие должных условий и материалов для оперативной деятельности; осуществление контроля за соблюдением правил гигиены, асептики и антисептики. Должно быть строгое разделение «чистых» и «гнойных» больных по отделениям (палатам), перевязочным и операционным. Операционный блок должен представлять комплекс помещений, включающий, наряду с операционными залами, ряд дополнительных комнат, что обеспечивало бы эвакуацию из них загрязненных предметов (белья, инструментария), минуя асептические пространства. Система вентиляции должна обеспечивать микроклимат как для больных, так и для персонала (оперирующей бригады), исключая при этом турбулентные токи воздуха. Блокада или предупреждение источников инфекции осуществляется такими мероприятиями, как регулярное обслуживание всех сотрудников родильного дома или отделений хирургического профиля в гигиеническом и бактериологическом отношениях, своевременное выявление и изоляция больных с гнойно-воспалительными осложнениями, бактериологический контроль белья, инструментов и помещений. Большая роль в профилактике внутрибольничной инфекции придается подготовке больных к хирургическому лечению по повышению их резистентности, что достигается комплексом мероприятий по выявлению и коррекции нарушений жизнедеятельсности органов и систем организма (метаболических процессов, гемодинамических и коагулопатических сдвигов). Весьма существенным в этом плане является сокращение сроков стационарной дооперационной подготовки. В программе предупреждения гнойно-воспалительных осложнений после операций существенное значение имеет антибактериальная профилактика. Несмотря на дискуссии по этому вопросу, антибиотики с профилактической целью используются широко. Успех антибиотикопрофилактики зависит от правильного выбора препаратов с учетом чувствительности к ним инфекции, создания их должного контакта с микробами, эффективной концентрации в организме, индивидуальной чувствительности и побочных эффектов. Фактором риска послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений является применение при операциях некачественных шовных материалов. К сожалению, несмотря на установленное отрицательное влияние на течение раневого процесса и заживление ран использования шелка и кетгута, они по-прежнему широко применяются по объективным и субъективным причинам. Менее выраженными негативными свойствами как шовные материалы обладают полимеры. Оптимальным шовным материалом считаются дексан, викрил, лавсан, нейлон, тефлон, капрон, фторлон, арлон. Из полимеров в практике используются и другие средства для соединения тканей (цианат-крилатные медицинские клеи, коллагеновые, силиконовые материалы и др.). Особое значение в профилактике послеоперационных осложнений имеет предупреждение организационных, тактических и технических ошибок оперирующих акушеров-гинекологов. Основными дефектами их деятельности, приводящими к послеоперационным осложнениям, можно считать неумение анализировать результаты своей работы, неглубокое знание топографической анатомии, недостаточную подготовку по выполнению операционных вмешательств, недооценка важности проведения своевременных профилактических, лечебных и реабилитационных мероприятий в процессе оперативной деятельности. Особо важное значение имеют поэтапная подготовка молодых специалистов по хирургической технике, проведение тщательного научно-практического анализа осложнений врачебных ошибок, обсуждение их на клинических конференциях. Одной из причин послеоперационных осложнений являются диагностические ошибки, приводящие к запоздалым действиям по проведению оперативных вмешательств и интенсивной терапии. Диагностические ошибки могут быть связаны и с поздним обращением больных за помощью, что приводит к запоздалой диагностике, а также несвоевременным приглашением смежных специалистов для консультации (хирургов, урологов и др.). Это явление распространено в условиях сельской местности. Тяжелые послеоперационные осложнения встречаются наиболее часто у оперированных женщин в условиях сельской местности. Поэтому вполне обоснованно можно считать, что совершенствование этапной помощи женщинам села является важнейшим звеном профилактики послеоперационных осложнений. В этом аспекте наряду с организационными мероприятиями особое значение придается профессиональной подготовке врачей, работающих в районном звене сельского здравоохранения, а также уровню в нем технической оснащенности. Следует стремиться к тому, чтобы больная женщина могла получить должную высококвалифицированную и специализированную хирургическую помощь в равной степени независимо от места жительства. Следует отметить особое предназначение кафедр акушерства и гинекологии медицинских вузов и НИИ, располагающих наиболее квалифицированными кадрами. Именно они могут обеспечить методическую и квалифицированную консультативную помощь, направленную на предотвращение диагностических и тактических ошибок. Правильная организация работы кадров высшей квалификации должна способствовать профилактике послеоперационных осложнений, связанных с диагностическими, тактическими и организационными ошибками. Она должна осуществляться как в плановом порядке, так и в виде своевременных выездов по ургентным показаниям, что позволит соблюсти принципы оптимальной этапности не только по хирургическому лечению, но и по своевременной эвакуации больных в соответствующее лечебное учреждение и в послеоперационном периоде.

К наиболее частым послеоперационным осложнениям в гинекологической практике относятся следующие: раневые, послеоперационные кровотечения, перитониты, послеоперационные абсцессы (внутрибрюшинные) кишечная непроходимость, тромбоэмболические осложнения, а также различные другие критические ситуации (геморрагический шок, септический шок, почечная и печеночная недостаточность, отек легких, сердечнососудистая недостаточность, инфаркт миокарда).

Источник: Дуда В. И., Дуда В. И., Дуда И. В.. Гинекология. 2004

Источник: https://med-books.info/akusherstvo-ginekologiya/posleoperatsionnyie-oslojneniya-profilaktika-43033.html

MED24INfO

Послеоперационные осложнения и их профилактика
  Эффективность интенсивной послеоперационной терапии при условии полноценного оперативного вмешательства определяется организацией постоянного динамического мониторинга, полноценного ухода за больным, адекватной терапевтической схемой, проводимой междисциплинарной бригадой специалистов, а также профилактикой, ранней диагностикой и интенсивным лечением возможных осложнений. Главное содержание послеоперационной терапии — ее профилактическая направленность. Несостоятельность компенсаторных реакций ослабленного организма требует усилий, направленных на стабилизацию защитных сил, а при необходимости и на искусственное их замещение.

К основным компонентам послеоперационной терапии относятся:

  • Адекватная анальгезия.
  • Поддержание или коррекция газообмена.
  • Обеспечение адекватного кровообращения.
  • Коррекция нарушений метаболизма.
  • Комплекс мероприятий, направленных на устранение симптомов основного заболевания.
  • Поддержка адаптации пациента к изменившейся жизненной ситуации.
  • Психотерапевтическая поддержка пациента и его семьи.

ПРОФИЛАКТИКА ОСТРЫХ НАРУШЕНИЙ ДЫХАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ Обоснование.

Расстройства дыхания в раннем послеоперационном периоде могут быть вызваны: особенностями анестезии, характером хирургического вмешательства, основным патологическим процессом и сопутствующими заболеваниями. В последующие сутки осложнения, как правило, вызываются легочными осложнениями на фоне гиповолемических, микроциркуляторных, воспалительных и метаболических расстройств.

  1. Расстройства центральных механизмов регуляции дыхания

Причинами центральных нарушений дыхания является депрессия дыхательного центра под воздействием наркотических анальгетиков, препаратов, используемых для анестезии, и некоторых других лекарственных средств. Кроме того, нарушения дыхания могут быть связаны с метаболическим или травматическим повреждением головного мозга. Глубокое угнетение дыхательного центра приводит к значительной гиповентиляции, расстройству газообмена (гипоксия, гиперкапния), развитию ОДН и расстройству кровообращения. Профилактика начинается во время операции, путем I адекватного подбора параметров ИВЛ.

  1. Расстройство периферических механизмов рефляции дыхания

Основной причиной этой группы осложнений является осгаточ- I ная миорелаксаиия и рекурарезация, которые, в отсутствие додж- I ного наблюдения, быстро приводят к расстройству газообмена к I остановке сердца. Другими причинами могут быть: высокий спинальный блок, 1 скрытая миастения, миопатия, несостоятельность дыхательной мус- i кулатуры (утомление дыхательных мышц на фоне расстройств метаболизма). Эти осложнения чаше наблюдаются у ослабленных и истощен- I ных пациентов (онкологические больные, больные с патологией I печени, почек, кишечника, белковым истощением), а также на фоне электролитных нарушений и введения в брюшную полость I больших доз антибиотиков.

В план терапии помимо профилактических мер входит назначение антихолинэстеразных препаратов (прозерин, метацин, кали- ] мин) и динамическое наблюдение за их эффективностью.

  1. Ограничение дыхательной экскурсии грудной клетки

Основной причиной, ограничивающей подвижность грудной клетки, является боль в области оперативного вмешательства, осо- | бенно после операций на органах грудной и брюшной полостей.

Воль приводит к гиповентштяции легких, ограничению кашля, Р нарушению дренажной функции бронхов, что в конечном счете приводит к образованию ателектазов и пневмонии. Высокий риск ограничения экскурсии грудной клетки имеют больные с ожирением, парезом и атонией кишечника, при нефизиологическом положении больного в кровати, при наличии повреждения ребер, кифоза, деформации грудной клетки.

  1. Ограничение подвижности грудной клетки

Развивается в связи с возникновением закрытого или кпапанно-1 го пневмоторакса, гемоторакса или гидроторакса. Компрессия легочной ткани приводит к уменьшению поверхности диффузии, гипоксии, перегрузке правых отделов сердца. Другой причиной может быть повреждение легочной ткани при неудачной пункции или катетеризации подключичной вены.

В момент операции необходимы тщательное зашивание плевральной полости, ее дренирование и полное расправление колла- бированного легкого.

  1. Нарушение проходимости дыхательных путей

Возникает вследствие западения языка у гиперрелаксированных пациентов, скопления в легких крови, гноя, мокроты, попадания в трахеобронхиальное дерево желудочного содержимого при регур- гитации. Кроме того, важную роль играет изменение сурфактанта, ухудшение функционального состояния мерцательного эпителия трахеи и бронхов под воздействием сухих газонаркотических смесей, средств премедикации (атропин, морфин), барбитуратов, кислорода в высоких концентрациях.

Другими причинами могут быть дополнительное осеменение слизистой оболочки трахеобронхиального дерева и травматизация ее при инструментальных вмешательствах

  1. Расстройства дыхания, связанные с послеоперационными легочными осложнениями
  • Ателектазы.
  • Пневмонии, отек легких.
  • Эмболии легочной артерии.

Грозные осложнения послеоперационного периода, которые потребуют дополнительных усилий всей междисциплинарной бригады и, в частности, консультации медсестры, специализирующейся в области терапии.

Вмешательства

  1. Ознакомиться с анестезиологической картой; оценить характер анестезии; вид и дозы используемого анестетика.
  2. Проконсультироваться с анестезиологом/анестезисткой по поводу использовавшихся во время операции режимов ИВЛ.
  3. Изучить историю болезни, анализируя операционную и сопутствующую патологию, создающую высокий риск дыхательных нарушений.
  4. Совместно с врачом определить параметры ИВЛ на время раннего послеоперационного периода.
  5. Придать больному оптимальное положение в кровати, ориентируясь на природу заболевания и особенности хирургического вмешательства.
  6. При наличии в просвете трахеобронхиального дерева жидкостей, тканевых фрагментов и т. д. информировать врача, обсудить с ним вопрос о проведении бронхоскопии, ассистировать во время процедуры.
  7. Контролировать состояние спонтанного дыхания не реже 1 раза в 30 минут, определяя показания к экетубации.
  8. Мониторировать показатели гемодинамики и дыхательной системы каждые 15 минут до полной стабилизации.
  9. Мониторировать температуру тела не реже 1 раза в час (при нормотермии допустимо реже).

10 При несостоятельности периферических механизмов регуляции дыхания производить массаж верхних и нижних конечностей (улучшение периферического кровотока и уменьшение нервно- мышечного блока).

  1. При нарушении оттока мокроты использовать приемы вибра- 1 ционного и перкуссионного массажа, если они не противопоказаны. I
  2. Стимулировать использование упражнений ЛФК, изученных в предоперационном периоде; при проведении операции без подготовки обучить пациента соответствующим упражнениям.
  3. С момента прихода пациента в сознание установить доверительный контакт с пациентом. Согласовать критерии оценки болевых ощущений для разработки адекватной схемы анальгезии.
  4. Убедить больного сообщать о появлении признаков удушья. ¦ нехватки воздуха и т. д.
  5. Поощрять больного кашлять.
  6. Контролировать количество и качество отходящей мокроты; I при нарушении оттока применять ингаляции растворов, разжижа- j ющих мокроту, аэрозольную ингаляционную терапию.

Источник: http://www.med24info.com/books/sestrinskoe-delo-tom-2/tipichnye-posleoperacionnye-oslozhneniya-i-ih-profilaktika-18867.html

Послеоперационные осложнения, их профилактика и лечение

Послеоперационные осложнения и их профилактика

Не всегда послеоперационный период протекает гладко. Послеоперационные осложнения делятся на:

a) Ранние, которые возникают в первые сутки после операции;

b) Поздние, которые возникают со 2 суток.

Ранние послеоперационные осложнения.

К ним относят кровотечение и нарушение проходимости дыхательных путей. Кровотечение в послеоперационном периоде распознается при постоянном наблюдении за повязкой на ране (промокание кровью), а также при выделении крови по дренажу (кровь в отделяемом).

Расстройство гемодинамики (коллапс) или появление признаков анемии свидетельствует о внутреннем кровотечении. Медсестра может выявить эти признаки раньше других: бледность, холодный пот, одышка, снижение АД, тахикардия и др.

Профилактика наружного кровотечения – холод на послеоперационную рану на 2 часа.

Нарушение проходимости дыхательных путей возникает чаще в результате обтурации. Рвота и попадание желудочного содержимого в бронхи заканчивается ляринго-бронхоспазмом и асфиксией. При регургитации, желудочное содержимое затекает в дыхательные пути пассивно из-за паралича сфинктера кардиального отдела желудка и пищевода.

Мокрота и слизь скопившиеся в просвете дыхательных путей, кровь и инородные тела, также могут приводить к асфиксии. Травма слизистой оболочки при интубации приводит к отеку и нарушении проходимости дыхательных путей. Расслабление мускулатуры требует выведения нижней челюсти, отведение головы назад, использования языкодержателя и воздуховода.

Профилактические мероприятия сводятся к выполнению таких правил как: желудок до операции, во время наркоза и после него должен быть пустым, что обеспечивается зондом. После наркоза больной укладывается без подушки, с опущенным головным концом и повернутый головой на бок. При скоплении слизи и т.п.

в ротовой полости и дыхательных путях производится аспирация и санация, при необходимости бронхоскопия, повторная интубация трахеи, ИВЛ и по показаниям трахеотомия.

Поздние послеоперационные осложнения.

Нарушения деятельности ЦНС в послеоперационном периоде связаны с выходом из наркоза и может выражаться:

1. Возбуждение. При этом может случиться падение больного, он может удалить введенные зонды, дренажи, катетеры, сорвать повязки и внутривенные системы.

2. Психозы – проявляются нарушением ориентации, галлюцинации, бредом, требуют постоянного наблюдения, фиксации к койке и консультации психиатра.

3. Судороги – возникают в результате перевозбуждения НС, гипоксии и отека мозга.

4. Боль – истощает нервную систему, вызывает мучительное напряжение больного, вынужденное положение в постели, ограничивает движение и нарушает функции организма. Для профилактики болевого шока больного необходимо полноценно обезболить: наркотиками, болеутоляющими.

Несостоятельность швов проявляется обильным раневым отделяемым или кровотечением, а при полостных операциях на органах ЖКТ – развитием перитонита. После операций на легких, несостоятельность швов проявляется развитием пневмоторакса, гемоторакса и эмпиемы плевры.

Тромбоэмболические осложнения возникают у больных с предрасполагающими заболеваниями – хронический тромбофлебит, варикоз вен нижних конечностей, с травмами сосудов. Профилактика: бинтование нижних конечностей, введение антикоагулянтов.

Нарушения деятельности сердечно-сосудистой системы часто проявляется тахикардией, которая является ответной реакцией на кислородное голодание, кровопотерю и болевые ощущения. Если причины не устранены, возникает брадикардия – предвестник остановки сердца.

Повышение артериального давления наблюдается при тиреотоксикозе, гипертонической болезни. Падение АД возникает при кровопотери, болевом послеоперационном шоке.

Самое тяжелое осложнение – остановка сердечной деятельности может быть рефлекторной, в результате гиперадреналинемии (страх), а также в результате массивной кровопотери, гипоксии или интоксикации.

Со стороны дыхательной системы может развиться застойная пневмония, наступающая вследствие уменьшения дыхательных экскурсий, задержки кашля и отхаркивания мокроты. Профилактика: дыхательная гимнастика, активное положение больного в постели, назначение противокашлевых и отхаркивающих средств, банки, горчичники.

Осложнения со стороны ЖКТ. Различают:

А. Застойный паротит возникает из-за недостаточного тщательного ухода за полостью рта и нарушения оттока слюны. Профилактика: санация полости рта антисептическими растворами, жевание сухарей, жевательной резинки, кусочка лимона, для стимуляции слюноотделения;

Б. Паралитическая послеоперационная непроходимость кишечника развивается вследствие реакции организма на болевую травму, которой является операция. В первые дни после операции развивается вздутие живота и не отходящие газы.

Вздутый кишечник давит на диаграфму, затрудняет дыхание, вызывает одышку. Изменение давления на брюшную стенку может вызвать несостоятельность швов и эвентрацию кишечника.

Для улучшения состояния больного проводят стимуляцию кишечника по схеме:

· Двусторонняя паранефральная блокада раствором новокаина 100,0,

· Через 15 минут гипертонический раствор хлорида натрия 60,0,

· Через 15 минут раствор прозерина 2,0 в/м,

· Через 15 минут сифонная клизма.

Если после этого живот останется поддутым, то в прямую кишку на 30 минут вводится газоотводная трубка.

Острая задержка мочи наблюдается как рефлекторное осложнение в ответ на боль и успешно лечится консервативными мероприятиями: обезболивающие и спазмолитические средства, тепло на область мочевого пузыря, катетеризация мочевого пузыря.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Источник: https://studopedia.ru/3_116953_posleoperatsionnie-oslozhneniya-ih-profilaktika-i-lechenie.html

МнениеВрача
Добавить комментарий